社交账号登录

社交账号登录

0/34

上传头像

拖拽或者缩放虚线框,生成自己满意的头像

头像

预览

忘记密码

设置新密码

药物能不能摆脱纯粹牟利的目的,回归治病救人的本质?

文化

药物能不能摆脱纯粹牟利的目的,回归治病救人的本质?

Clayton Dalton2018-10-21 06:49:18

对于大型制药公司来说,完美的病人应该具有这样的特征:家境富裕、始终处于生病状态、每天都需要服药。深受市场逐利倾向影响的医药行业究竟能否重新“恢复健康”?

Clayton Daltonis 是波士顿麻省总医院的住院医师。他毕业于哥伦比亚大学医学院。

本文AEON 授权《好奇心日报》发布,你可以在 Twitter 上关注他们


就在数年之前,感染丙肝病毒对很多人而言意味着踏上了一条慢性死亡之路。当时,常见的治疗手段只对大约半数的患者有效,而且副作用非常可怕。2014 年,事情出现转机:实践证明一种名为哈维尼(Harvoni)的新药能够有效治疗丙肝。哈维尼的治愈率达到 99%,副作用也比其他治疗丙肝药物小许多。上市之后,它迅速成为造成巨大影响。2015 年,哈维尼的销售额达到历史最高点——138 亿美元。

但是没过多久,一件奇怪的事情发生了:哈维尼的销售额陡然下降。今年,哈维尼(需要与其他四种丙肝药物一同使用)的预计销售额仅为 40 亿美元,仅为历史最高纪录的三分之一不到。新的竞争对手杀入市场是导致哈维尼销量下降的原因之一。但是据高盛集团(Goldman Sachs)分析,哈维尼销量不佳的另一个原因在于自身——极高的治愈率导致丙肝药物市场规模缩小。

2018 年 4 月,新闻媒体拿到一份高盛集团泄露出来的内部报告。高盛集团的分析师警告称,针对意欲开发能够彻底治疗疾病药物的制药公司或生物科技公司进行投资存在巨大风险。他们还在报告中以哈维尼作为典型个案进行分析。高盛集团的想要表达的观点很简单:如果你的目标是利润,那么一款能够彻底消灭市场对自己需求的产品也许就不是明智的投资对象。

虽然这个道理听起来很刺耳,但它却并不邪恶。美国和其他市场经济国家承担着世界上绝大多数的药物研发工作。在这些国家中,私营企业是推动药物研发工作不断前进的一股强大力量。无论是制药行业还是其他行业,私营企业存在的主要目的都是为了盈利,而不是造福社会。这样的性质使得私营企业能够(也已经)收获大量利润。但是与此同时,渴望收益的强大刺激也带来了一定的外部性影响(externality,指一个人或一群人的行动和决策使另一个人或一群人受损或受益的情况)。

一直以来,美国医疗保健市场就备受社会各界的批评。人们抨击它的原因主要有两个:更注重提升利润而不是服务质量,医疗保健支出逐年提高。

然而,市场对医疗保健行业和制药行业所产生的影响(或者说扭曲)涉及一系列更深层次的问题。在主要发展驱动力为利润的医疗体系中,某些疾病和治疗手段势必渐渐淡出人们的视野。原因很简单:它们无利可图。试想一下,这样的医疗体系怎么可能将患者利益放在获取利润之上呢?

图片来自 rawpixel on Unsplash

长久以来,逐利倾向一直在扰乱药物研发行业的发展。奇怪的是,最能证明这一点的恰好是一部备受欢迎的美剧——《法医昆西》(Quincy, M E,1976-1983 年期间播出)。在 1981 年 3 月 4 日播出的剧集中,美国著名演员杰克·克卢格曼(Jack Klugman)饰演的洛杉矶法医正在对患有抽动秽语综合症(Tourette’s syndrome)男孩的自杀案件展开调查。这位坚忍不拔的法医面对的是一种能够导致患者出现不受控制肌肉抽动和爆发性秽语的神经性疾病。随着剧情发展,编剧安排国会专门针对为何市面上没有可用于治疗抽动秽语综合症药物的问题展开调查听证会。剧中来自制药行业的代表解释说,包括抽动秽语综合症在内的很多疾病极为罕见,因此制药公司没有任何想要研发对症药物的经济动机。

这集《昆西法医》在美国社会引起剧烈震动。此后,美国国会真的就为什么市面上没有可用于治疗罕见疾病(也称孤儿病,指的是发病率小于 20 万分之一的疾病)的问题开展调查听证会,并要求克卢格曼出席作证。《纽约时报》开辟专题,刊登了克卢格曼的证词。此后公众舆论一致施压,美国国会也在 1982 年通过了《孤儿药法案》(Orphan Drug Act)。

《孤儿药法案》为制药企业研发治疗罕见疾病的药物提供了激励措施,具体政策包括针对研发成本提供大额补贴,加速药品监管审批以及七年的市场独占权(允许制药企业暂时性垄断)。整体来看,这项法案很大程度上是成功的:在它通过之前,市场上仅有 10 种治疗孤儿病的药物。截至 2014 年,治疗孤儿病的药物数量已经猛增至 450 多种。

但是从另一方面来看,《孤儿药法案》又太过成功。制药企业本来就享有药品在美国市场的自主定价权。没有限制的定价权与法案提供的激励措施共同作用,导致孤儿疾病药物成为一个利润极其丰厚的市场。2001 年,治疗白血病的格列卫(Gleevec)正式投放市场。这款一年服药成本高达 2.64 万美元的药物成为第一个轰动一时的孤儿药,充分证明孤儿药到底多么有利可图。如今,格列卫的用药成本达到 15 万美元/年,销售总额接近 50 亿美元。但是,它甚至排不进售价最贵的前十款孤儿药(大部分用药成本超过 50 万美元/年)名单。汤森路透(Thomson Reuters)的在分析文件中写道:“孤儿药研发项目的投资收益高于非孤儿药研发项目的投资收益。”换言之,相比于为常见疾病研发更新更好的治疗药物而言,制药企业研发孤儿药所能收获的利润更为丰厚。

制药企业深谙此道。虽然所有各类孤儿疾病的患者总数只占到全球总人口的 10% 左右,但截至 2010 年,FDA 审批通过的药物中有 30% 是孤儿药。孤儿药的销售额占比也非常畸形。2012 年的药品总销售额中,孤儿药的占比超过 13%。因此,人们预计 2020 年时,孤儿药市场将会以处方药市场总体增长率两倍的速度增长。

肯尼思·凯丁(Kenneth Kaitin)是美国塔夫茨药物研究中心(Tufts Center for the Study of Drug Development,)的主任,他认为这是一个严重的问题。他说:“全球人民所面临的威胁可不仅仅是一系列罕见疾病,而是大量普通疾病,比如心血管疾病、肥胖症和糖尿病等。目前,市场正在推动制药行业将更多资源投入罕见疾病药物的研发工作,反而使影响更多人群常见疾病所得到的关注逐渐变少。”

在此背景下,凯丁发现制药公司在常见疾病新药研发领域的投入越来越少。心血管疾病就是很好的例子。虽然心血管疾病始终是导致人们死亡的主要原因之一,但近几年来各大公司在治疗心血管疾病新疗法领域的投入劲头越来越差。另外长久以来,制药公司一直因为缺乏经济激励而不愿研发治疗热带传染疾病的药物。抗生素也能证明凯丁的观点。病毒的耐药性不断增强,因此我们迫切需要新的抗生素来对抗疾病。可即便如此,很少有公司对此表现出兴趣。原因在于他们觉得抗生素不具备带来丰厚利润的潜力。凯丁说,这使我们会“在不久的将来面临巨大危机”。

并非所有的药物研发工作都能为企业带来最大化的收益,而孤儿药则向我们展示了经济激励是如何一步步扭曲药物研发市场。《孤儿药法案》通过之前,虽然患者有着急切的需求,但制药企业对治疗罕见疾病并不感兴趣。法案通过之后,虽然很多罕见疾病患者因此受益,但更紧迫的需求(即为患者群体规模更大的常见疾病研发新药)却在制药企业追逐利益的过程中被逐渐边缘化。

电影《我不是药神》中的核心药物就是以格列卫为原型。海报来自豆瓣电影

生活方式的选择和医疗卫生干预措施与药品不同,很难被商品化,也很难通过出售的方式被消费者接受。然而,市场也会对它们产生影响。二十世纪的疾病史的发展有两条主线:十九世纪以来,公共卫生环境的极大提升导致因传染病死亡人数大幅下降;二十世纪时,抗生素和疫苗得到较大发展。随着传染病的减少,其他更为慢性的疾病成为导致人们死亡的常见原因,比如心血管疾病、糖尿病、中风和癌症。

最初,我们不知道为什么自己会得上这些慢性疾病。但是随着医学技术在二十世纪初期的突飞猛进,科学家们渐渐揭开了慢性疾病的发病机制。如果能从某种疾病的发病机制中发现它的秘密,研究人员就能开发出相应的治疗药物。

第一个问世的是胰岛素。1921 年,加拿大外科医生弗雷德里克·班廷(Frederick Banting)从狗的胰腺中悬浮液中提取出胰岛素。次年他顺利完成第一例临床试验,并与礼来制药公司(Eli Lilly)签订生产和出售胰岛素的合同。这段合作为双方带来了丰硕的果实。无论是在商业领域还是医学领域,胰岛素都大获成功: 礼来制药成为制药行业巨头,班廷则将诺贝尔奖收入囊中。

当然,班廷与礼来制药的合作也有着更深层次的历史意义。礼来制药是首批为内科医生制造高质量药品的公司,其产品与当时兜售蛇油推销员手中极为常见但却令人半信半疑的“专利”药物形成鲜明对比。礼来制药也是推广许多现代技术的先驱,比如强化质量管理、在药品包装上添加成分标签和使用胶囊包装药物。

礼来制药不断发展,逐步成长为现代制药领域的原型企业。它和班廷的合作预示着制药企业、医生、科学家之间合作的时代即将到来。直到今天,这种合作关系依旧是新药研发领域所采用的主要模式。

虽然医学领域在研发新药的过程中不断前进,但我们依旧不清楚为什么自己会患上慢性疾病。第二次世界大战末期,事情出现了变化——1945 年 4 月,年仅 63 岁的富兰克林·罗斯福总统因中风猝然长逝。

医生透露,罗斯福总统有高血压和心力衰竭的病史。除了卧床休息之外,医生给不出更好的建议和治疗方案。他去世后,美国社会开始重点关注人类对心血管疾病形成内在原因认识匮乏的这一问题。罗斯福总统的继任者哈里·杜鲁门总统在 1948 年签署《国家心脏法案》(National Heart Act),正式建立全新的国家心脏研究院(National Heart Institute),并为开展心血管疾病纵向研究(也叫追踪研究,是指在一段相对长的时间内对同一个或同一批被试进行重复的研究——译注)提供经费支持。

同年晚些时候,弗雷明汉心脏研究项目(Framingham Heart Study)正式启动。科学家在马萨诸塞州东部城镇弗雷明汉收集了大量项目参与者的信息,并在很长一段时间内对他们进行追踪调查。科学家希望此举能够帮助他们找到可能预测心血管疾病的因素。在该项目中,研究人员发现抽烟、高血压、高胆固醇和肥胖与心血管疾病的发病有关联,而运动则有助于预防心血管疾病。

弗雷明汉心脏研究项目彻底改变了人们对高血压和心血管疾病等病症的看法。在此之前,内科医生普遍认为这些疾病只不过是人体衰老所带来的影响,是根本无法避免的问题。因此,他们脑海中根本不存在“风险因素”这样的理念。但是弗雷明汉心脏研究项目开展之后,人们对导致这些疾病的产生原因有了清醒认识,而且知道可以采取干预措施来实现未雨绸缪。

弗雷明汉心脏研究项目让我们窥见生活方式与慢性疾病之间的关联性。不过,它真正的作用在于让我们学会利用药物控制研究所揭示的致病因素,比如高胆固醇和高血压。人们对减肥、锻炼和合理膳食等生活行为的变化关注较少,然而现代研究证明,这些良好生活习惯的对立面——肥胖、久坐不动以及营养不良——会显著增加慢性疾病的发病几率。另外,弗雷明汉心脏研究项目也没有考虑环境因素,比如空气污染以及空气污染对哮喘的影响

其实,我们不难看出为什么良好生活方式和环境因素在当初没有得到足够关注。上世纪五、六十年代,美国的医疗保健行业已经几乎被完全商品化。以班廷和礼来制药联手推广胰岛素为起点的科学和制药行业之间合作关系正处于巅峰期,人们为了管理慢性疾病而推出了一大批新药。

当时的医疗保险行业也是风头正盛。截至 1958 年,75% 的美国人拥有私人保险。这些保险可以报销住院费用和处方药支出,但却不会为用户养成健康习惯买单。另外,医生获取报酬的主流模式是按服务收费,也就是帮助患者控制、治疗疾病有钱可赚,但是帮助患者预防疾病却分文没有。

所有这些因素——礼来制药和班廷开创的早期制药行业与科学家合作模式、弗雷明汉心脏研究发现对治疗生理风险因素的影响、当前医生收费模式和医保体系的设计理念——共同发挥作用,产生的结果就是所有人对可以买卖的药品关注有加,对不能买卖的生活方式变化漠不关心。

对于很多疾病的治疗工作来说,这种医疗体系发挥了很好的作用。心血管疾病的死亡率大幅度下降,如今市场上存在数十种用于管理糖尿病和高血压的药物。和 1900 年相比,人均预期寿命增长了 30 岁之多。但是让我们取得如此成就的药物所能做到的不是彻底治愈疾病,而是在不处理解决发病内在原因的前提下控制病情。如此一来,患者必须终身服药。比如说,分析人士预计他汀类药物(Statins)的销售额将在 2020 年得到 1 万亿美元。医保公司也赚得盆满钵满,因为监管政策允许他们将医疗支出的固定百分比留存下来作为公司利润。换句话说,医保公司为患者报销的医疗费越多,他们赚的钱也就越多。整个过程中,真正的开支以不断增长保险费用的形式全部摊到了普通百姓头上。

为了控制病情,慢性疾病的患者每天需要服下数十片药物。这种局面不是制药行业故意制造出来阴谋诡计的产物。归根结底,事情的根源还是在于医疗保健行业的性质:它是一个产业,而不是一种服务。

图片来自 rawpixel on Unsplash

美国的医疗保健行业不可能在短时间内完全摆脱市场力量对自己的影响。但是如果我们能否借鉴经济激励手段的长处,借此解决作为慢性疾病产生根本原因的各种不良生活方式问题?我们能不能采取措施,让改善生活方式等预防疾病的手段也变得有利可图?

也许我们能做到。慢性疾病的治疗开销巨大——2012 年,光是心血管疾病一项就花掉美国人超过 3000 亿美元的医疗费用。解决慢性疾病产生根本原因的做法潜力巨大,能帮我们节省大笔经费。问题的关键在于将短期范围内鼓励改变生活方式的支出与长期范围内节省开支的经济回报联系起来。

从上世纪九十年代开始,著名医生兼作家迪恩·欧尼斯(Dean Ornish)就一直在思考这个问题。研究表明,改变生活方式能够逆转心脏病带来的损伤。在这个理论的支持下,欧尼斯于 1993 年带着自己的建议和一家美国巨头医保公司进行接触:保险公司为他的项目报销费用,最终实现节省巨大开支的目标。这家公司决定赌一把运气,实践证明他们做出的选择是正确的。此后的研究表明,三年时间内,欧尼斯的项目使得医保公司的创伤性心脏手术开支降低了接近一半,还将患者的住院费下降至不到原来 20% 的水平。

虽然项目的早期成果喜人,但很多医保公司依旧对欧尼斯的做法充满怀疑。

旧金山加州大学的医生希拉里·塞利格曼(Hilary Seligman)提出,导致很多医保公司对欧尼斯项目半信半疑的主要原因在于,大部分美国人每隔几年就会更换医保公司。这意味着,如果一家医保公司决定投入资金鼓励用户改变生活方式,最终享受节省开支红利的可能却是另外一家保险公司(毕竟,消费者会为了追求更划算的保费而经常更换医保公司)。

但是塞利格曼认为,改变生活方式——尤其是做到合理膳食——功效显著,甚至能够在短时间内就为医保公司节省开支。加州大学组织了一项大型实验,旨在探究为心力衰竭和糖尿病患者提供营养配餐的做法能否降低开支,塞利格曼也决定参与进来。这次实验以此前多项成果喜人的小型实验为基础:费城的一项研究证明,经过医生调整的配餐能降低病人群体的月度整体医疗开支,降幅达到惊人的 25%;旧金山的一项类似研究也表明,经过医生调整的配餐能够有效降低病人的住院费用。

大型医保公司开始渐渐关注改变生活方式所能带来的影响。事情在 2010 年出现重大发展:美国的国家医疗保险项目 Medicare(美国为 65 岁以上老年人提供的廉价医保——译注)同意报销患者参与欧尼斯项目的费用。截止 2016 年,诸如安泰保险(Aetna)、加州蓝盾保险(Blue Shield of California)、安森保险(Anthem)和 Highmark 保险等大型医保公司也都选择相继跟进。

部分受生活方式影响较明显的慢性疾病(比如心血管疾病和糖尿病)治疗工作已经取得了不小的进步。但是,自闭症、自身免疫疾病和热带传染病等其他与生活方式关系不明显的疾病又该如何处理?既然不存在强有力的市场激励措施,我们能否找到其他方式研发有效的治疗手段?

将医保体系国有化是一种可行的解决方案。在英国,国民医疗服务体系(National Health Service)负责促进不同的研究团队之间展开合作,共同研究罕见疾病。另外国民医疗服务体系没有采取容易被他人利用的政策激励手段,而是选择直接对不受重视疾病的研究工作进行投资。一旦新药研发成功,英国国家卫生与临床优化研究院(National Institute for Health and Care Excellence)便会审查临床和经济数据,最终与研发团队协商达成一个更符合药品价值的零售价。国有化医保体系的主要优点体现在英国是全世界处方药价格最低的国家之一,不过部分批评人士认为这种模式阻碍了创新的脚步。

我们还可以采用不依靠大型国营部门便可发挥作用的更灵活解决方案。1999 年获得诺贝尔和平奖后,非营利性组织无国界医生(Doctors Without Borders)决定利用奖金发起“被忽视疾病药物研发创新激励项目”(Drugs for Neglected Diseases Initiative),俗称 DNDi。该项目的宗旨是利用学术界、政府机构和制药行业之间的合作关系,推动新药研发工作顺利开展。无国界医生组织并不指望新药能为自己创造利润,因此可以关注到容易被制药公司忽视的疾病。不过,DNDi 项目的大部分资金来源于私人慈善捐献,这让大家对它的可持续性产生了一些怀疑。

虽然如此,DNDi 依旧是一种极为有效的解决方案。该项目已经拿下了 6 种为此前被忽视热带疾病研发的新药,还有 26 款药物正处于紧张研发之中。值得一提的是,大型制药公司平均每款药物的研发支出高达 14 亿美元,而 DNDi 仅用大约 3 亿美元就实现了上述成就。

无国界医生组织已经将关注重点转移到为发达国家常见疾病研发新药的问题上来,而他们的首个目标就是丙肝。如前所述,目前治疗丙肝的药物效果极佳,但是费用实在太过高昂。DNDi 目前正在马来西亚和泰国针对一种更为廉价的丙肝治疗手段开展临床试验。2015 年,该项目开始为抗生素耐药性较强的感染病研发新药。很多观察人士正在密切关注无国界医生组织,想要看看他们的模式能否帮助我们解决发达国家常见疾病的治疗问题。

多年以来,批评市场因素对医疗保健行业巨大影响力的声音不绝于耳。但是,这些批评一直只从经济角度出发,关注的都是成本失控和开支增速等问题。很少有人关注医疗行为商品化运作对医药行业本身的扭曲,也很少有人关注医疗行为商品化运作对患者可享受治疗手段所产生的影响。

如果我们不知道市场如何对我们产生不利影响,又怎么能充分利用市场的优点来使之为我所用呢?


翻译:糖醋冰红茶

题图来自 Nathan Dias on Unsplash;长题图来自 Drew Hays on Unsplash

喜欢这篇文章?去 App 商店搜 好奇心日报 ,每天看点不一样的。