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商业

小错误如何铸成大错,又如何利用小步骤避免事故发生?

曾梦龙2019-05-22 19:00:16

“在过去几十年间,我们对于复杂性、组织行为和认知心理的理解已经打开了一扇窗口,让我们看到了小失误如何一步步发展,最后铸成大错。我们不仅理解了这类事故是如何发生的,而且也知道了如何利用小的步骤来避免这些事故。”

作者简介:

克里斯·克利尔菲尔德(Chris Clearfield),在哈佛大学学习物理和生物,长期从事衍生品交易,他还是持有执照的商用飞机飞行员。克里斯为《卫报》《福布斯》《哈佛肯尼迪学院书评》写了许多有关复杂性和失败的文章。

安德拉什·蒂尔克斯克(András Tilcsik),是多伦多大学罗特曼管理学院主持战略、组织和社会研究讲座,他被认为是世界前 40 的 40 岁以下的商业教授。联合国评价他在组织失败方面的课程为商业学院中有关灾难风险管理的最佳课程。

书籍摘录:

引言  普通的一天(节选)

6 月的一个温暖的周一,刚好在下班交通高峰期之前,安·惠雷(Ann Wherley)和戴维·惠雷(David Wherley)搭上了开往华盛顿的 112 号地铁列车的第一节车厢。他们参加了医院对志愿者的培训,正要回家。车厢靠前端的一位青年女子起身让座,惠雷夫妇一起坐下。他们从中学时代起就像这样形影不离。戴维 62 岁,最近刚退休,他们正期待着自己的 40 周年结婚纪念日,届时他们会去欧洲旅游。

戴维曾经是屡立功勋的战斗机飞行员、空军军官。事实上,在“ 9·11”事件中,他正是那位下令战机紧急起飞,在华盛顿上空盘旋巡航的上将。在他的严令之下,战机驾驶员酌情处理,击落任何威胁这座城市的客机。尽管他是一位空军上将,他却不肯乘坐由司机驾驶的豪车。他喜欢乘坐地铁。

下午 4 时 58 分,列车驾驶员拉动了紧急制动闸,瘆人的金属摩擦声打断了车轮有节奏的咣当声。然后,112 号列车撞上了什么东西:那是一辆不知为何停在轨道上的列车。碎玻璃和弯曲的金属件四下横飞,夹杂着乘客的尖叫。冲击之下,大堆破碎的座位、车顶碎块和金属棒形成了一堵 13 英尺(1 英尺 = 0.3048 米)厚的碎片墙。这堵墙冲进 112 号列车,造成安、戴维和另外 7 人丧生。

这样一次相撞本来是可以避免的。整个华盛顿地铁系统由 100多英里(1 英里 = 1609.344 米)的铁轨组成,全部联网,列车运行也受到监控。当列车相互靠得过近时,它们会自动减速。但那天,当 112 号列车转过一个弯道时,另一辆列车出现在它前面的铁轨上。这是真实世界中的事件,而轨道传感器居然没有发现。 112 号列车自动加速,因为根据传感器检测,前方道路畅通无阻。等到驾驶员看到停在那里的列车并紧急制动时,相撞已经不可避免。

就在救援人员从残骸中抢救受伤人员时,地铁工程师也投入了紧张工作。他们必须保证其他列车不会发生危险。为了做到这一点,他们必须解决这个不解之谜:一列两个足球场那么长的列车是怎样消失的?

像 112 号列车遭遇的这类警报器失灵的故障时有发生。不妨让我们看看下面的一份清单,这是一周内发生的新闻事件标题:

• 巴西发生矿难

• 新的一天,又一次黑客行为:盗用信用卡的恶意软件袭击连锁旅店

• 韩国现代汽车公司因制动开关失灵召回汽车

• 弗林特水危机正在发酵,华盛顿的“政府失误”

• “情报机构大规模失误”导致巴黎多次恐袭

• 温哥华蒙冤入狱近 30 年的男子诉讼案最终尘埃落定

• 应对埃博拉病毒:科学家抨击“极端脆弱的全球系统”

• 7 岁孩童被谋杀一案的调查,系统失误,未能提供保护

• 印度尼西亚用火烧清理土地却导致大规模野火,造成生态灾难

• 美国食品和药物管理局调查在华盛顿和俄勒冈墨西哥餐厅发生的大肠杆菌爆发事件

看上去这一周似乎特别糟糕,但这其实完全没有什么特殊之处。很少有哪一周没有几件灾难性的崩溃事件。这一周是工厂事故,下一周则是哪家大公司破产,再过一周又会出现一件可怕的医疗失误。即使是小问题也会导致大破坏。例如,近年来就有几家航空公司因为技术系统故障而导致所有航班停飞,旅客滞留多日。这些问题自然会让我们生气,但我们对此已经司空见惯。生活在 21 世纪,我们依赖着数不清的复杂系统,它们深刻地影响着我们的生活 —— 从输电网络到净水处理工厂,从交通系统和交流网络到医疗保健,一直到法律诉讼。但有时候,这些系统让我们陷入困境。

灾难有时是大规模的,如英国石油公司(BP)在墨西哥湾的石油泄漏、日本福岛的核灾难,以及全球金融危机,它们似乎源于各自不同的问题。但从本质上来说,这些灾难的根源惊人地相似。这些事件有着共同的 DNA,而研究人员对此才刚刚有所认识。有共同的 DNA 意味着,某个行业中发生的事故可以为其他领域的人提供经验教训:牙医可以从飞行员那里学到东西,营销团队可以从特警队身上吸取教训。理解深水探测和高海拔登山这类高风险新奇领域中发生灾难的深层原因,也能使我们获得经验教训,理解日常系统中的灾难。事实证明,日常生活中的崩溃事件,如项目失误、招工对象不当,甚至是聚餐不欢而散这类事件,跟石油泄漏和登山死难这类事故有许多共同之处。幸运的是,全球的研究人员在过去几十年间已经找出了一些解决方法,它们可以为我们提供借鉴,告诉我们应该如何做决定、建立团队、设计系统、防止越来越普遍的各种崩溃事故。

本书分为两部分。第一部分探讨系统为什么会失灵,揭示看上去风马牛不相及的事件背后隐藏的共同原因,这些事件包括星巴克的社交媒体灾难、三里岛核事故、华尔街大崩盘,以及英国偏远小城镇邮局中发生的离奇丑闻。第一部分也探讨了进步的悖论:我们的系统能力更强了,但同时它们也变得更复杂,要求更高,结果造成了那种小失误便可酿成大错的局面。曾经无关痛痒的系统现在可以偶尔损伤人命、让公司破产、让人蒙冤入狱。第一部分也告诉人们,那些使我们的系统面对偶然发生的崩溃无能为力的变化,也为黑客行为与欺诈这类有意识的犯罪提供了沃土。

第二部分是本书的主体,我们会在这部分探讨可行的解决办法。它告诉我们,人们如何从小失误出发,找到重大威胁发源之所:接待员如何通过向上司汇报情况而挽救一条鲜活的生命;开始时被飞行员讥为“魅力学校”的训练计划如何让他们的飞行变得前所未有地安全。这一部分我们将考察多样化如何帮助我们避免大错误,以及从珠穆朗玛峰的登山家和波音公司的工程师那里我们能了解到简洁的力量。我们将学习电影团队和急诊室工作人员处理危机的方法,这些方法又如何拯救了操作失误的脸谱网(Facebook)首次公开募股,挽回了塔吉特百货公司(Target)失败的加拿大扩张。我们也将重新思考地铁列车未被感应到这一谜题,并看看工程师对这一悲剧的分析结果。

我们写作本书时使用了两个不同的途径。克里斯的职业生涯始于证券与金融衍生品交易员,他在自己的交易桌前目睹了雷曼兄弟银行(Lehman Brothers)的倒闭和全球股市的动荡。大约就在那时,他开始了飞行员训练,并对避免灾难性错误这一问题产生了浓厚的兴趣。安德拉什一直在学术领域,研究为什么企业组织机构会因为复杂化而举步维艰。几年前,他首创了一种叫作“组织机构灾难性失灵”(Catastrophic Failure in Organizations)的课程,让来自不同背景的经理人聚在一起,研究各种重大的灾难事件,在日常崩溃事件上分享他们的经验。

这本书的写作素材来自事故报告、学术研究资料和对各种人物(从首席执行官到第一次购置房产的人士)的广泛访谈。我们从中发现的设想可以解释各种崩溃事件,并给所有人提供能够使用的实际洞见。在一个灾难频仍的年代,这些设想有助于人们在工作与个人生活中,在管理组织机构时,以及在应对某些最重大的全球挑战时,做出正确的决定。

瓦卢杰 592 号航班纪念物,来自:维基百科

1996 年 5 月,一个晴朗的下午,伯曼正在纽约市和家人在一起。这时他的传呼机响了。伯曼当时正在美国国家交通安全委员会下属的“现场行动队”(Go Team)中任职,这支团队要随时待命,应对重大事故。他很快就了解了这次事故的惨状:搭载了 100 多名旅客的瓦卢杰航空公司(ValuJet) 592 号航班,从迈阿密机场起飞 10 分钟后消失在雷达上,接着坠毁在佛罗里达大沼泽地中。飞行员的无线电通信记录显示当时机舱失火,但火灾因何而起却是一个谜团。

对华盛顿地铁 112 号列车和瓦卢杰 592 号航班的调查揭示,这些事故都源于同一个原因:我们的系统越来越复杂了。当 112 号列车撞击事故发生时,全国公共广播电台(National Public Radio)节目制作人贾丝明·加斯德(Jasmine Garsd)刚好在靠后几节的车厢里。“火车的撞击就像一部快进的电影戛然而止,”她回忆道,“在这样的瞬间,你会意识到两件事,在我们构建的这样一个庞大的机器世界中,我们自己是何等渺小与脆弱。而我们对于这种脆弱状态又是何等无知。”

但希望尚存。在过去几十年间,我们对于复杂性、组织行为和认知心理的理解已经打开了一扇窗口,让我们看到了小失误如何一步步发展,最后铸成大错。我们不仅理解了这类事故是如何发生的,而且也知道了如何利用小的步骤来避免这些事故。有几家公司、几位研究人员、几个团队,正在领导着这样一场革命,寻找防止崩溃的解决方法,而且这些方法并不需要先进的科技或者百万美元的预算。

2016 年春,我们安排本·伯曼给一些对航空风险管理课程有兴趣的人做了讲座。这些人的背景五花八门,令人难以置信:他们中有人力资源的专业人士和公务员,有企业家和医生,有非营利组织的管理人员和律师,甚至还有一位来自时尚界的人士。伯曼的讲座跨越了各行各业。他告诉这些人:“系统崩溃的代价之高令人瞠目,但很容易被人低估,而你很可能会在职业生涯或者个人生活中面对这类事件,”他顿了一下,看了看听众,“我认为,好消息是,你能让事情有所改变。”


题图为华盛顿地铁 112 号列车事故,来自:维基百科

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