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神秘抗药真菌扩散全球,医疗机构遮遮掩掩引发质疑

Matt Richtel and Andrew Jacobs2019-04-13 06:50:07

耳念珠菌的起源之谜依旧未能解开,但就目前而言,控制疫情似乎比寻找源头更加重要。

本文只能在《好奇心日报》发布,即使我们允许了也不许转载*

去年 5 月,一名老人被送往西奈山医院(Mount Sinai Hospital)布鲁克林分院接受腹部手术,结果医生在他的血液中检测出了一种神秘的致命病菌。老人马上被送往了重症监护室进行隔离治疗。

这种名为“耳念珠菌”(Candida auris,简称 C. auris)的真菌在全世界各地悄悄传播,得病的往往是免疫系统薄弱的人群。在过去 5 年里,委内瑞拉一家医院的妇产科病房和西班牙一家医院都出现了大规模感染;英国一家著名医疗机构不得不因此关闭了重症监护室;而在印度、巴基斯坦和南非,疫情也在不断蔓延。

最近,美国纽约州新泽西州、伊利诺伊州均发现了感染病例。美国疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)已将其列为“紧急威胁”

经过 90 天的治疗,西奈山医院收治的这位病人不幸去世,但耳念珠菌的生命力依旧十分顽强。经检测,病人住过的病房里到处沾染了这种病菌。为了彻底消毒,医院甚至动用了特殊的清洁设备,还移除了一部分天花板和地砖。

该院院长斯科特·洛林医生(Dr. Scott Lorin)表示:“所有的东西检测都呈阳性:墙壁、病床、门、窗帘、电话、水槽、白板、输液杆、输液泵,还有床垫、护栏、压力瓶、百叶窗、天花板。房间里的东西都是。”

耳念珠菌相当顽固,因为常用的抗真菌药物对它不起作用。如今,病菌的抗药性越来越强,对人类健康也构成了极大威胁,耳念珠菌就是最新的一例。

美国疾病控制和预防中心的真菌病专家肖恩·洛克哈特(Shawn Lockhart)医生拿着一块玻片,玻片上是从一名美国病人体内采集的耳念珠菌无活性样本。图片版权:Melissa Golden for The New York Times

几十年来,公共卫生专家一直警告说,抗生素的过度使用会减弱药物效力,本可以杀死致命细菌、延长患者生命的药物也会失去药效。但令人不安的是,近期抗药性真菌感染病例激增,再一次动摇了现代医学的根基。

伦敦帝国理工学院(Imperial College London)真菌流行病学教授马修·费希尔(Matthew Fisher)表示:“这是个大问题。我们是得依靠抗真菌药物来治病的。”费希尔近期就抗药性真菌的兴起与他人合作发表了一篇论文

简单地说,真菌也和细菌一样正在不断进化,对现代药物产生了耐药性。

不过,就在世界各大卫生机构领导人呼吁医生谨慎给患者开具抗菌药物之际(联合国已于 2016 年召开大会,应对新出现的危机),医院、诊所、农场滥用抗生素的现象依旧屡禁不止。

抗药性病菌通常被称为“超级病菌”,但这只是一种修辞,这种病菌其实不会杀死所有人。耐药真菌只有对免疫系统不成熟或有免疫缺陷的患者才是致命的,这类人通常是新生儿、老年人、吸烟人群、糖尿病患者,以及需要长期服用类固醇的免疫性疾病患者。

科学家认为,除非开发出更有效的药物,同时严格控制抗菌药的使用,否则健康人群也有可能受到“超级病菌”的威胁。一项由英国政府资助的研究表明,如果不出台新政控制药物滥用的现象,到 2050 年,全世界会有 1000 万人死于抗药菌感染,超过因癌症致死的 800 万人。

伦敦帝国理工学院传染病专家约翰娜·罗兹表示:“我们对农作物滥用了杀真菌剂,所以才有了今天的局面。”图片版权:Tom Jamieson for The New York Times

疾控和预防中心官方根据 2010 年的数据估算显示,美国每年有 200 万人受到耐药菌感染,2.3 万人不治身亡。最近据圣路易斯华盛顿大学医学院(Washington University School of Medicine)的研究人员估计,如今美国年均死亡人数约为 16.2 万人。而全世界因耐药菌感染而死亡的人数约为 70 万人

许多用于治疗人体感染的抗生素和抗真菌药,近年来也广泛用来防止牲口生病和植物腐烂。一些科学家指出,有证据表明,为农作物滥施杀真菌剂的做法导致了人类感染耐药菌的病例激增。

然而随着危机加剧,官方往往隐瞒了疫情真相,所以公众仍对它知之甚少。

无论是抗药细菌还是真菌引起的病例,由于担心人们把医院看做是病菌传播的中转站,医疗机构和地方政府都不愿让公众了解详情。许多情况下,州政府只承认当地出现过相关病例,而拒绝公开具体信息。

与此同时,这种病菌的传染性极强。在医院里,它会沾染在人的手上和医疗器具上;在农场里,它会通过肉类和粪肥种植的蔬菜传播到外界;它会经由旅行人士和进出口商品跨越边境,还会通过病人在养老院和医院间辗转而传染给他人。

西奈山医院收治的这名病人感染的是耳念珠菌,但目前出现的耐药性细菌和真菌已达数十种

显微镜下的耳念珠菌。图片版权:Melissa Golden for The New York Times

念珠菌(Candida)是血液感染的最常见病因。其它类型的念珠菌尚未对药物产生明显耐药性,但美国疾控和预防中心表示,有超过 90% 的耳念珠菌患者至少对一种药物有耐药性,另 30% 的人则对两种或两种以上的药物有耐药性。

康涅狄格州副流行病学家林恩·索莎医生(Dr. Lynn Sosa)认为,目前耳念珠菌是抗药性感染的“头号”威胁。她表示:“(这种疾病)似乎无法治疗,也很难诊断。”

据疾控和预防中心的数据显示,近半数感染耳念珠菌的患者会在 90 天内死亡。不过,世界各地的专家仍未找到它的源头。

疾控和预防中心真菌研究部门主任汤姆·奇勒医生(Dr. Tom Chiller)表示:“它不知道从哪里冒了出来,现在已经蔓延到了世界各地。”

“没必要”告知公众

2015 年末,伦敦帝国理工学院传染病专家约翰娜·罗兹医生(Dr. Johanna Rhodes)接到了位于伦敦郊外该校附属的皇家布朗普顿医院(Royal Brompton Hospital)的电话,电话那头的人显得惊慌失措。原来几个月前,耳念珠菌在医院里扎了根,人们根本无法把它彻底清除。

罗兹医生说对方告诉她说:“不知道它从是哪里来的,之前从没听说过这种病菌。它就像野火一样蔓延开了。”她同意帮医院给耳念珠菌测试基因图谱,并把它从病房里彻底清除。

鉴于雾化的药水能洒到病房的角角落落,医院工作人员在罗兹的指导下使用了一种特殊的装置,往耳念珠菌患者住过的病房里喷洒双氧水雾剂。工作人员用这个办法反复消毒了一个星期,然后在病房中央放置了一块培养皿,其中则放了一些胶状物,以供活下来的微生物重新生长。

只有一种微生物活了下来,它就是耳念珠菌。

日复一日,病菌在不断扩散,但消息却没有传开。皇家布朗普顿医院专门治疗肺科与心脏疾病,许多来自中东和欧洲的有钱人都会慕名前来问诊。医院向英国政府发出了警告,并对感染耳念珠菌的患者说明了情况,但没有发布公告。

该院的一名发言人奥利弗·威尔金森(Oliver Wilkinson)表示:“疫情爆发期间,没有必要对外发布通告。”

世界各地的医院也对公众瞒下了疫情。个别机构、国家、州和地方政府一直不愿公布耐药性真菌疫情爆发一事。他们认为,没有必要吓到已患病或可能患病的人。

美国疾病控制和预防中心的真菌病专家、流行病学家 Snigdha Vallabhaneni 医生表示: “不知怎么的,它一下子出现在世界各地,有耐药性,看上去大有蔓延之势,真是让人难以置信。”图片版权:Melissa Golden for The New York Times

皇家布朗普顿医院传染病专家西尔克·谢伦茨医生(Dr. Silke Schelenz)发现,疫情刚爆发时,政府和医院缺乏紧迫感,这“非常、非常令人沮丧”。

他表示:“显然他们想保住自己的声誉,但这对手术结果没有什么影响。”

到了 2016 年 6 月底,一篇医学论文中写到了皇家布朗普顿医院“目前爆发的 50 例耳念珠菌病例”。医院随后采取了非常措施,将重症监护室关闭 11 天之久,并把重症患者转移到了另一层楼。不过这一次,医院仍未对外发布通告。

几天后,医院方面终于向一家报社承认自己遇到了麻烦。《每日电讯报》(The Daily Telegraph)的标题写道:“英国出现新型致命‘超级病菌’,医院关闭重症监护室”。(后来的研究称,该院共出现了 72 例病例,不过有些病人只是耳念珠菌携带者,并没有受到感染)。

但在世界范围内,耳念珠菌疫情仍然鲜为人知。西班牙 Hospital Universitari i Politècnic La Fe 医院甚至爆发了更严重的疫情。这家医院共设有 992 个床位,372 名患者受到定植(也即患者体内携带病菌,但未被感染),其中 85 人受到血液感染。而公众和未受影响的病人都被蒙在了鼓里。据真菌学专题期刊《Mycoses》刊登的一篇论文显示,该院有 41% 受感染的患者在 30 天内死亡。

医院在一份声明中表示,患者死因不一定就是耳念珠菌:“患者本身有各种既往病史,身体状况也很差,所以很难判断他们的死因是不是这种病菌。”

和皇家布朗普顿医院一样,西班牙的这家医院当时也没有发表任何声明。截至发稿时,该院仍未发表声明。

在《Mycoses》期刊上发表论文的作者之一是该院的一名医生,他在邮件中表示,院方希望他不要接受记者采访,因为要“考虑到医院的公众形象”。

遮遮掩掩的做法激怒了提倡维护病人权益的人士。他们认为,病人有权知道某家医院是否爆发了疫情,这样他们就能决定是否前去就诊,特别是如果病情并不紧急,比如某项手术可做可不做时,他们就可以选择不做。

伦敦郊外皇家布朗普顿医院外一景。截至 2016 年 6 月,该院共发现 50 例“确诊或疑似”耳念珠菌感染病例。为了控制疫情,医院将重症监护室关闭了 11 天。图片版权:Tom Jamieson for The New York Times

来自肯塔基州的医生、提倡保护患者权利的非盈利组织 Health Watch USA 董事会主席凯文·卡瓦纳(Kevin Kavanagh)质问道:“为什么我们过了近一年半才读到疫情的报道,而不是事件发生的第二天呢?要是一家餐馆发生了食物中毒,这种情况是不可容忍的。”

卫生部官员则表示,患者本身无能为力,特别是在风险尚不明确的情况下,向他们透露实情只会让他们感到害怕。

Anna Yaffee 医生曾担任疾控和预防中心疫情调查员,负责处理肯塔基州医院里出现的疫情,但官方并没有公布具体医院的名字。她说:“医护人员自己理解这些病菌都很困难,要向公众解释清楚是不可能的。”

皇家布朗普顿医院爆发疫情时,英国官员倒确实提醒了美国疾控和预防中心,后者也意识到应该把消息告诉美国国内的医院。2016 年 6 月 24 日,疾控中心向全国所有医院和医疗团体发出了警告,并新建了一个电子邮件地址 candidaauris@cdc.gov,为医护人员提供咨询。真菌病小组的关键成员 Snigdha Vallabhaneni 当时以为,没有几个人会来信询问,“一个月只会收到一封邮件吧”。

可没想到,几个星期内收件箱就满了。

登陆美国

根据美国疾控和预防中心公布的数据,美国经上报的耳念珠菌感染病例为 587 例,其中纽约州 309 例,新泽西州 104 例,伊利诺伊州 144 例。

病人感染了耳念珠菌后,会出现发烧、疼痛和疲劳等症状,表面上似乎很普通,可一旦患者体质欠佳,这种疾病就可能致人于死命。

美国已知最早的病例出现在纽约一家医院。2013 年 5 月 6 日,该院收治了一名呼吸衰竭的女性患者。这名 61 岁的患者来自阿联酋,经检测发现耳念珠菌呈阳性,一个星期后她就不幸去世了。当时医院并未引起重视,直到 3 年后的 2016 年 6 月,院方收到疾控中心发布的提示,这才上报了病例。

这名女性患者很可能并不是美国发现的第一例耳念珠菌感染病例。她携带的菌株有别于美国最常见的一种南亚菌株。2017 年 3 月,一名 56 岁的美国女性前往印度接受了非急需的腹部手术,结果感染了这种南亚菌株,随后被空运回了康涅狄格州的医院。政府官员拒绝透露这家医院的名字。后来,她转移到了得克萨斯州的另一家医院,最后不治身亡。

耳念珠菌也侵入了多家长期护理机构。据疾控和预防中心公布的数据显示,芝加哥的几家养老院中,有 50% 的患者检测呈阳性(耳念珠菌会通过静脉输液管和呼吸器传播)。

负责照顾感染耳念珠菌的医护人员也担心自己会受到感染。纽约韦尔·康奈尔医学中心(Weill Cornell Medical Center)的马修·麦卡锡医生(Dr. Matthew McCarthy)收治过几名耳念珠菌患者,他承认自己在治疗一位 30 岁的患者时感到莫名恐惧:“我不想碰他,不想被他感染,再传给其他人。”

他尽责地给病人做了彻底检查,但他表示:“我总是很害怕,担心不小心就从袜子、领带、罩衣上沾到了这种病菌。”

疾控中心真菌研究部主任汤姆·奇勒说:“它不知道从哪里冒了出来。”图片版权:Melissa Golden for The New York Times

杀虫剂是罪魁祸首?

疾控中心竭力控制疫情的同时,调查人员也在试着回答一个伤脑筋的问题:耳念珠菌究竟从何而来?

2009 年,日本的医生第一次在一名女性患者的耳部发现了耳念珠菌感染(auris 在拉丁语中是“耳朵”的意思)。在当时看来,它只是一种无害的常见真菌变种,很容易得到治疗。

3 年后,荷兰奈梅亨微生物学家雅克·迈斯(Dr. Jacques Meis)在自己的实验室里分析来自印度 4 家医院、18 名患者的血液时,得出了不同寻常的化验结果。很快,世界各地每个月都会出现新的耳念珠菌感染病例。

美国疾控中心的研究人员最初推断,耳念珠菌起源于亚洲,然后再传播到了全球。但他们对来自印度、巴基斯坦、委内瑞拉、南非、日本的耳念珠菌做了全基因测序后发现,这种病菌来源多样,菌株类型也并不相同。

经对比,研究人员发现耳念珠菌至少有 4 种不同的菌株,而且它们存在巨大差异,很可能在数千年前就已分化,同时在 4 个不同的区域从无害的真菌进化为了抗药性的菌株。

Vallabhaneni 医生表示:“不知怎的,它一下子出现在世界各地,有耐药性,看上去大有蔓延之势,真让人难以置信。”

研究人员对耳念珠菌耐药的成因莫衷一是。荷兰生物学家迈斯认为,是杀真菌剂的滥用导致耐药菌种不断进化。

迈斯在了解到荷兰一名 63 岁的患者于 2005 年死于一种名为“曲霉菌”(Aspergillus)的真菌后,对耐药真菌产生了兴趣。实验证明,常见的抗真菌药物伊曲康唑(itraconazole)对它无效。伊曲康唑与唑类(azole)杀虫剂非常相似,后者在全世界各地广泛使用,占到了所有杀虫剂销量的三分之一以上

2013 年发表在《科学公共图书馆·病原体》杂志(Plos Pathogens)上的一篇论文指出,使用了唑类杀虫剂的地区出现抗药性曲霉菌绝非巧合。以荷兰为例,科学家不仅在该国 12% 的土壤样品中发现了曲霉菌,而且也在“花坛、堆肥、树叶、种子、茶园土壤样品、稻田、医院周边和医院空气样本”中发现了这种真菌。

去年夏天,迈斯来到美国疾控中心与同行分享了自己的研究成果,并推断同样在土壤中检测到的耳念珠菌也经历了相同的进化过程:唑类杀虫剂导致环境对耳念珠菌的生长极为不利,最终形成了能够抗药的菌株。

耐药真菌与耐药细菌类似,后者因为人类给牲口滥用抗生素而不断进化,前者则是由于我们给农作物滥用了唑类杀虫剂。

曾参与控制伦敦医院疫情的传染病专家罗兹医生表示:“凡是你能想到的作物,土豆、豆子、小麦、西红柿、洋葱,都使用了(唑类杀虫剂)。我们对农作物滥用了杀真菌剂,所以才有了今天的局面。”

据奇勒医生推断,耳念珠菌可能源于杀真菌剂的滥用。他认为,耳念珠菌其实已经存在了数年之久,它潜伏在不为人知的角落里,本来并不会造成巨大危害。但随着唑类杀虫剂杀死了许多常见真菌,耳念珠菌于是乘虚而入。其它真菌经受不住打击,但这种病菌却能轻易抵抗杀菌剂。

耳念珠菌的起源之谜依旧未能解开,但就目前而言,控制疫情似乎比寻找源头更加重要。

西奈山医院的一张空床位。图片版权:Hilary Swift for The New York Times

抵触与拒绝

眼下,耳念珠菌的不确定性让人们产生了恐惧心理,有时甚至会拒绝接触病人。

去年春天,29 岁的贾丝明·卡特勒(Jasmine Cutler)前往纽约市的一家医院探望 72 岁的父亲。在此前的一个月里,他因为手术发症而住院治疗。

贾丝明走进病房后,发现父亲身下全是他的排泄物,而他在躺椅上已经坐了至少一个小时。之前他请人扶他去卫生间上厕所,可是没人理睬他的呼叫。后来贾丝明发现这是因为化验结果显示父亲携带耳念珠菌,所以护工不敢和他接触。

她表示:“我看到医生和护士都在他的病房窗外张望。我父亲又不是小白鼠,你们不能像怪胎一样对待他。”

最终,医生表示贾丝明的父亲已不再携带耳念珠菌,他这才得以出院。但他害怕人们会把自己和这种可怕的病菌联系在一起,所以不愿透露自己的姓名。


翻译:熊猫译社 智竑

改图:郑舒雅

© 2019 THE NEW YORK TIMES

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