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中国 26.81% 的药物性肝损伤由中药和保健品引起,为首要致病风险 | 好奇心小数据

谢金萍2019-02-22 19:35:36

其次是占 21.99% 的抗结核药,和占比 8.34% 的抗肿瘤药。

越来越多研究表明,包括传统中药、中成药和草药的药物已经成为药物性肝损伤最主要的致病因素。

2 月 5 日,上海交通大学附属仁济医院消化内科茅益民教授,和中国人民解放军第 85 医院陈成伟教授合作发表研究论文《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》Incidence and Etiology of Drug-Induced Liver Injury in Mainland China)。

这篇发表于消化疾病领域顶级期刊《胃肠病学》(Gastroenterology)的研究论文表明,长期摄入中药和保健品是中国大陆药物性肝损伤首要风险。

作者在论文中提到,2012-2014 年期间,中国大陆引起肝损伤的最主要药物中,各类保健品和传统中药为最主要的损伤构成、占比 26.81%,其次是抗结核药、占 21.99%,抗肿瘤药或免疫调整剂排名第三、占比 8.34%,其他如抗感染药物、精神药物等同样也对肝脏有损伤。

药物性肝损伤 (drug-induced liver injury,国际上常用 DILI 简写指代),指的是处方/非处方的药物服用过程中,因药物或其他代谢产物引起的肝脏疾病。它是最常见的药物不良反应之一,也是当前急性肝损伤最为常见的一种病因,严重者可能导致急性肝衰竭而死。

DILI 目前没有特异性和敏感性的诊断标志,它的诊断需要全面细致追溯可疑药物应用史,排除其他原因引起的肝损伤。因此,DILI 也被认为是药物引起的最具有挑战性的疾病。根据临床表现、肝功生化以及肝脏活检病理以及所涉及的药物特点,目前 DILI 可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。

药物性肝损伤 82.67% 的并发数由单一类别药物引起,中药和保健品为首要病因

《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》回顾了 25927 例已确诊的 DILI 病例数据,这些数据来自 2012-2014 年间中国大陆的 308 个医疗住院中心。

根据 Roussel Uclaf 因果关系评估方法(RUCAM),对出院时诊断为 DILI 的患者进行评估。RUCAM 是当前应用最广泛且最受肯定对 DILI 因果关系进行评估的工具,它包括从服药、停药等 7 个评估项目,涵盖了从起病到结束整个过程。

茅益民和陈成伟教授的研究检测表明,当前中国每年 DILI 发生率至少为 23.8/10 万人,远高于其它地区,比如美国特拉华州为 2.7/ 10 万人、法国为 13.9/10 万人、冰岛为 19.1/ 10 万人。

而中药、草药和保健品,以及抗结核药物是中国大陆 DILI 的主要病发原因。茅益民教授和陈成伟教授根据 2015 年中国肝病学会发布的第一版 DILI 诊断和治疗指南,综合研究收集的患者数据,包括所涉及的药物、临床特征等。研究发现 51.39% 的 DILI 病例为肝细胞损伤,其次是混合型损伤占 28.3%,最后是胆汁淤积型损伤占 20.31%。而引起 DILI 病发 82.67% 由单一类别药物引起,即传统中药和保健品。抗结核药物是最大的两类牵连药物。

本次研究还发现,患有 DILI 的女性比男性的数据略高一点,DILI 比例最高的发生在 40-59 岁年龄段的群体,占总比的 43.62%,其次是 18-39 岁的群体,占 30.81%。两位教授还发现,在本次收集的数据中,因传统中药或保健品引起的 DILI 在女性中病发的几率大于男性,而男性 DILI 患者更多由抗结核药物导致病发。

2006 年之后中药逐渐成为药物性肝损主要病因

2013 年重庆第三军医大学新桥医院副主任医师郭红领导的研究也指出,中国从 1994 到 2011 年的 24112 例 DILI 病人中,西药中的抗结核药和中草药是导致中国药物性肝损伤的两大原因,分别占比约 30% 和18.6%。

大连医科大学附属第一医院消化内科副主任医师张智峰、副院长赵钢表示,中国的 DILI 病因明显与西方不同,后者主要以非类固醇消炎止痛药( NSAID )和抗微生物药为 DILI 主要病因。这是因为非类固醇消炎止痛药在西方国家普遍应用而导致,而中药在中国、韩国和新加坡群体中广泛应用——这也使得韩国、新加坡 DILI 病因特点与中国的相似。

而根据张志峰和赵钢 2013 年发布《我国药物性肝损伤病因演变的 Meta 分析》研究论文结论,2006 年之后中药逐渐成为药物性肝损主要病因。

两位医生根据 Medline、EMBASE、Wanfang、VIP 和 CNKI 中国期刊全文数据库中获得 2013 年 6 月 1 日之前已发表的关于 DILI 的 9222 个病例数据而进行研究。该研究分为 1999 年 - 2005 和 2006 年 - 2012 年两个研究时间段,通过软件对各类药物所占比率进行 Meta 分析(又称荟萃分析,指用统计学的方法对收集的多个研究资料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来回答研究的问题)。

根据研究结论,中国 DILI 病因存在时间演变,2006 年后中药为病因比例上升,抗结核药所占比例有所下降——但仍是 DILI主要病因之一。张志峰和赵钢认为,这可能跟中国人普遍认为中药属于天然药物、无副作用、安全性高有关,才导致中药的应用量持续增加。而结核受到卫生机构的重视,预防、治疗和监控得到了长足的发展,近年来结核病发病率明显下降,是抗结核药物应用量下降的一个主要原因。

中药应用广泛,但缺乏足够的毒理研究

而中药是否具备安全性,因其复杂的成分、研究基础薄弱、联合用药普遍,和漫长的发展历史,至今中国仍没有一个全面的研究以定论。

但长久以来的多项研究都指出,中药中的多种成分都在损害肝脏。茅益民教授和陈成伟教授在《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》研究论文中明确指出,包括何首乌、雷公藤在内的中药,以及中医方剂学的小柴胡汤等都对肝脏有损害。

2016 年中美药物性肝损伤国际论坛暨第三届全国药物性肝损伤学术会议上,上海中医药大学附属曙光医院肝病研究所刘成海教授综合此前多项研究提出,何首乌、补骨脂、延胡索、大黄、决明子、附子、三七、雷公藤、黄姚子、艾叶、银杏叶等多种中草药成分对肝的损害。

根据微博@未来科学人称,艾叶、芦荟往往做成治疗痛经或便秘的保健品,而银杏叶提取物被认为能够改善血液循环、改善记忆、改善某些老年症状——但实际上根据英国、法国的多项研究表明,银杏叶提取物制作的药物或保健品,既不能保证安全性,又没有确切疗效。

“由于中药的广泛应用而毒理研究缺失,中国面临的药物性肝病问题要比国外更加复杂和严重,”2014 年《凤凰周刊》在其针对大陆中草药肝损害调查报道里写到。根据该报道,而中药其多样搭配和复杂的成分无法像化学药那样——成分确定、有明确对肝损伤的数据以帮助判断是否停药治疗。

而包括抗结核药、抗生素和化疗药物在内有超过 900 种化学药被明确可以导致药物性肝病。医生在开出这些处方药时会明确告诉患者,它们会带来的副作用,其说明也清晰告知了肝损伤风险。根据《凤凰周刊》报道,在用药过程中,医生发现并确诊了肝病与药物之间的关联,就可能选择停药和辅助性的保肝治疗。

而这些在中药或保健品的服用过程中是缺失的。大部分人在使用中草药或保健品时往往会忽视它可能带来的副作用,更多时候可能在于他们并不了解背后潜在的风险。

2017 年伴随国家“中医药发展战略”持续推进,中西医之间 100 多年的争议被重新激起。《好奇心日报》此前也曾报道,中西医孰是孰非的历史争议距离我们并不远,而我们更关心这些关乎药物和公共卫生的法案将会带来的持续影响,以及它可能会出现的结果。

从药物准入到人员准入,2008 年至今,中国解决了中医发展中关键的三个节点问题,也彻底将中医管理、师承等问题推向与现代医学完全相反的领域。而在公众对其能否适应现代医学传统的讨论时,2018 年 6 月国家药品监督管理局推出了《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》,用于中药研制和上市两个阶段的药源性肝损伤评价与风险管控,供中药研发、生产、医疗和监管机构使用。


制图/冯秀霞

题图来源: kamwoherbs

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