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文化

50 年、 12000 颗心,这是一位心外科医生手术台前的生死故事

曾梦龙2018-12-06 18:54:57

我十分感慨的是,韦斯塔比讲到,在当今英国(不仅是我感受到的中国)的医疗环境下,已很难甚至不可能培养出这种优秀医生了。这正是医学教育和医药卫生改革需要深思的问题。——胡大一,著名心血管病专家,医学教育家

作者简介:

斯蒂芬·韦斯塔比(Stephen Westaby,1948— ),英国牛津约翰·拉德克利夫医院主任医生及教授,世界一流的心外科手术专家和人工心脏专家。一生参与过 1 万多台心外科手术,其中多有极为精彩、惊险甚至开创性的术式。

译者简介:

高天羽,笔名“红猪”,长期任《环球科学》杂志与果壳网翻译,出版译作有《遥远地球之歌》《鱼为什么放屁》《世界为何存在》《恶的科学》《神经的逻辑》等二十余本。

审读者简介:

张思宇,北京大学第一医院心外科医师。

书籍摘录:

第五章  无名女子(节选)

我们该走了。我告诉她手术会在周日进行,到时会有最好的儿科麻醉医生来协助我。然后我用英语和阿拉伯语对她说了再见,以表示我仍在努力与她沟通。

那是周四下午,第二天就是沙特的周末了。我的同事们计划带我去沙漠,到夜空下的沙丘上露营,以此逃开城市的压抑生活。车队在傍晚出发,空气中的灼热刚刚开始退去。我们驶出公路,吉普车蹚着黄沙一里一里地费力前行。他们这里有个规矩:绝对不能只开一辆车进沙漠,否则车子一旦抛锚,人就完了。就算离医院只有三十公里,你也肯定回不去。

沙漠的夜清澈寒冷。我们围坐在篝火四周,一边喝着私酿酒,一边看流星。一支贝都因人的驼队在不到两百米远的地方静静走过,利剑和 AK47 在月光下闪着寒光。他们甚至没和我们打招呼。

我的心中升起一阵不安:那个母亲到底是怎么穿过这片沙漠的?她要在夜间行走,在白天寻找掩蔽,既要带水,又要背孩子,她一定是为希望所驱使,除此没有别的动力。无论手术多么艰难,我都一定要救活孩子,要看着母子俩都强壮起来。

这台手术绝不简单,我到这时还不确定该怎么对付肿瘤。要到达梗阻区域,唯一的办法是将左心室的心尖敞开,但那样又会削弱它的泵血功能。我一遍遍在头脑中预演着手术步骤,每次总是回到同一个问题:“出了差错怎么办?”使用传统的外科方法,这颗右位心提出的技术难题几乎是不可逾越的。如果把男孩送去美国,由一位经验更加丰富的医生主刀,结果会好一些吗?我看不出这样做的理由。因为他身上这种病理学组合很可能是独一无二的,即使别处有更好的团队,他们也不可能有多少经验。我的团队已经够好,设备也很精良,都是金钱能够买到的最好的东西。所以我就是最合适的人选,难道不是吗?

就在这当口,我仰望着银河,脑中灵光一现。我忽然想到一个显而易见的切除肿瘤的法子。那或许是一个离谱的想法,但我已经有了方案。

到了周六,我召集麻醉团队和外科团队一起讨论这个病例,用图片向他们展示男孩罕见的身体结构。然后我做了一件不同寻常的事:我知道手术室里不能感情用事,尤其在给一个可能无法幸存的病人动手术时,保持超然的态度可能是最好的,但我依然把这对母子令人心碎的故事告诉了他们。听完我的讲述,每个人都同意如果我们不介入,孩子一定会死,但他们也担心这颗右位心上的肿瘤无法开展手术,这种担心很有道理。我告诉他们,只有试了才知道行不行,这时我依然没有透露手术方案。

我在公寓里度过了一个炎热躁动的夜晚,头脑飞速运转,非理性的念头让我不安。如果我人在英国,还会冒这个险吗?我决定手术到底是为了病人还是为他母亲——甚至是为我自己,好借此机会发一篇论文?如果手术成功,谁又来照顾这个奴隶女孩和她的私生子?这男孩是个累赘。在也门,他会被丢在一丛灌木下面喂狼。他们要的是这个母亲。

清晨时分,号召祷告的呼声结束了我的不安。当我从公寓步行来到医院,外面已经有 28 摄氏度了。母亲和男孩早晨 7 点到手术楼,进了麻醉室。母亲一夜没睡,始终把孩子抱在怀里,护士们整晚都担心她会放弃、逃走。她留下了。但她们还是担心她不愿把孩子交给医生。

虽然有麻醉前用药,但医生开始麻醉时,孩子还是尖叫着扑打手臂。这情景对母亲而言很可怕,也让麻醉团队颇难对付,但在小儿外科手术中相当常见。面罩中的麻醉气体终于让他减少了抵抗,我们趁机往静脉里送进一根插管,再让他失去意识。他的母亲还想跟到手术室去陪他,最后被护士拖了出去。原始的情绪终于从她面具般缺乏表情的脸上喷薄而出—这比她遭受的任何肉体之痛都更难忍受。但即便如此,她依然沉默着。

我平静地坐着,一边看这场混乱平息下去,一边享受着早餐浓郁的土耳其咖啡和椰枣。咖啡因让我精神集中,但也强化了我的责任感:要是男孩死了怎么办?那样她就会失去一切,只剩下孤零零一个人。

一名澳大利亚洗手护士走过来要我检查设备,那是我在沙漠的黑色夜空下想出那个激进方案后特意订购的。这方案我过会儿就向团队透露。

男孩躺在手术台闪亮的黑色胶垫上,瘦小的身躯看上去实在可怜。他没有一般婴儿肥嘟嘟的样子,两条皮包骨头的腿因为积液而肿胀。这是心力衰竭患者才有的矛盾现象—肌肉已经被积液取代,体重却还维持原样。他已经不必自己挣扎呼吸,突出的肋骨随着呼吸机的工作一起一伏。现在每个人都明白他母亲为什么要拼命保护他了。我们看得到他的心脏在胸腔的错误一侧搏动,而在鼓胀的腹部下方,和常人相反的一侧显出了肝脏的浮肿轮廓。他身上的每一样东西都长反了,这对旁观者来说很新奇,对我们这些医生却是一道艰巨的难题。我在美国参观过一台右位心手术,还有一次是在大奥蒙德街医院。眼下是我自己的首次尝试。

他的脸颊上还有几道刚才和母亲痛苦分离时留下的干涸盐渍。以前有人问我做手术焦不焦虑,我是怎么回答的?“才不,又不是我躺在手术台上!”虽然我现在也不算焦虑,但我毕竟是在一个陌生而危

险的环境里做一台没有验证过的手术,我能感觉到背脊上淌下的汗水。牛津显得那样遥远。

当那具孱弱的小身子被蓝色手术巾遮起来时,在场的人都松了一口气。手术巾上只开了一个长方形的口子,露出他胸骨外面的深色皮肤。他现在已经不再是个孩子,只是外科手术的一道难题了。然而当手术室的门口传来那位心碎母亲的撞击声时,我们的心还是沉了下去。她挣脱了看住他的人,跑了回来。在稍微阻止了一番之后,他们允许她坐在手术室外面的走道里。她今天已经受了太多苦,不能再给拖走一回了。 

回到手术室。手术刀从左到右沿着他的胸骨划了一道,鲜红的血滴滚落到塑料手术巾上。电刀很快止住了血,它切到白色的骨头,嘶嘶作响,让我想起《现代启示录》里的一句台词:“我最喜欢早晨闻到燃烧弹的气味了。”男孩的胸口升起一缕白烟,显示电凝的功率太大了。我提醒操作员,我们是在给一个孩子做手术,不是选举教皇,麻烦他把电压调低一些。

心力衰竭产生的腹水向上顶住了膈膜。我在男孩的腹腔上开了一个小孔,浅黄色的液体像尿液一般涌了出来。吸引器嗡嗡作响,往引流瓶里灌了差不多半升,他的腹部才平伏下去—真是减轻体重的快速方法。骨锯像解开拉链似的锯开了胸骨,骨髓溅出来,一点点落在塑料手术巾上。右侧胸腔打开了,露出一团坚硬、粉红、充满积液的肺部。胸腔里溢出了更多积液,必须要换一个吸引器瓶。这下谁都不再怀疑这个孩子的病情有多严重了。

来自:维基百科

等不急要看那颗先天畸形的心脏,我切掉了多余的胸腺,划开了罩在心脏周围的心包。我心中升起一股兴奋与期盼之情,就像在圣诞节拆一个惊喜包裹。

在场的每个人都想在动手前好好看看这颗右位心,于是我退后一步,放松一分钟。我的方案是挖掉尽可能多的肿瘤物质,好打开主动脉瓣下方的狭窄通道,再关闭房中隔上的孔。我下令连接心肺机,然后用心脏停搏液停下了排空的心脏。它变冷了,弛缓地静静躺在心包底部。我轻轻捏一下心肌,感受到了心壁下方那个橡胶般的肿瘤。这时我已经确信不能够用传统方法切除它,如果纯粹为了探究的目的剖开他的血液循环所依赖的心室,也没有意义。于是我告诉自己:“动手吧。”开始 B 方案。那是我灵光一现的成果,以前大概没人试过。灌注师开始将他的体温从 37 摄氏度下调到 28 摄氏度。小家伙可能要在心肺机上连接至少两个小时。

这时我已别无选择,只能向团队其他成员交代 B 方案的内容:我打算把男孩的心脏从胸腔内挖出,放到一只盛满冰块的弯盘上保持冷却,然后在工作台上对它手术。那样我就可以把这东西翻来覆去,随意操弄了。我自认为这是个聪明的想法,但我的动作一定要快。

这个过程相当于将一颗供体心脏取出,然后再缝回捐献者体内。我以前做研究时曾经移植过大鼠微小的心脏。这个男孩的心脏虽然结构异常,但体积比那个大多了,应该不成问题。于是我在主动脉上横切一刀,切口就在冠状动脉的起点上方,接着我又切断了主肺动脉。我将这些血管往自己这边拉扯,使心脏背面的左心房顶部暴露相出来。我的手术刀贯穿左右心房,但没有切断那些来自身体和肺的大静脉。接着我把左右心室向上抬起,把大部分心房留在原地。然后,就像对待一颗供体心脏那样,我把这块冷而弛缓的肌肉放到冰块上。

这下我可以在左心室的流出部分看见肿瘤了。我把它切割出来,在中间挖出一条通道,使它不再梗阻心脏。这个肿瘤的质地如同橡皮,符合良性肿瘤的特征,这让我感到乐观:看来我们做对了。我的两个助手都呆在原地,仿佛被这个空空的胸腔催眠了一般,都不能好好协助我了。这颗心脏脱离供血越久,重新植入时就越容易衰竭。说老实话,和这些实习生比,还是那个澳大利亚的洗手护士机灵得多,我于是要她来协助我。她好像天生就明白我的要求,为手术保证了必要的节奏。

这时我有些犹豫了:到底是该见好就收,还是将手术进行到底?可是我想告诉男孩的母亲,我成功地把肿瘤摘除干净了,于是继续切除室间隔上那部分肿瘤,它就位于心脏的电力布线系统附近。我知道室间隔在正常心脏上的位置,但是在这个病例身上,位置就不太明确了。三十分钟后,我又向两根冠状动脉直接注射一剂心脏停搏液,好使心脏保持冷却弛缓。又过了十五分钟,切除完成了。

我将男孩的心脏放回体内,把两侧心室与心房袖对齐,然后开始缝合。我相当自得,投给期刊的论文已经打好了腹稿。这个再植入的过程还关闭了心房间的那个孔,也就是说,运气不错,我治好他了。


题图来自:维基百科

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