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抗抑郁药到底有没有效?要结束这场争论比你想象得更难

Aaron E. Carroll2018-03-15 14:39:01

让人安心的消息是,实验涉及到的所有抗抑郁药都比安慰剂更加有效。

本文只能在《好奇心日报》发布,即使我们允许了也不许转载*

从所占人口比率来看,美国现在服用抗抑郁药的人高于世界其它国家。不过,抗抑郁药的功效一直饱受争议。

一些人认为,抗抑郁药的短期效果没有人们普遍认为的那么高,从长远来看,危害有可能高于疗效。另一些人则相信这些药确实有效,有可能改变人生。

要结束这场争论比你想象得更加困难。

原因并不是我们缺乏相关研究。在经过同行审议的文献中,已经有非常多抗抑郁药研究。问题在于,这些研究都存在明显的发表偏倚(publication bias):正面结论的研究更有可能得到发表,负面结论则很可能被扔到抽屉里无人问津。

2008 年,一组科研人员通过对美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)注册的抗抑郁药物实验进行元分析(meta-analysis),将发表偏倚作为依据支持批准市场营销或改变药品标签。无论好坏,制药公司都必须向食药监局提交注册实验的结果。相比发表于学术期刊上的研究,这些实验包含的数据处理部分更少——比如不会只挑选好结果。

在 1987 至 2004 年批准上市的抗抑郁药中,这些研究人员共发现 74 项涉及 1.25 万名病人的实验。其中,约有半数得出的是“正面”结果,即抗抑郁药的表现比安慰剂更好;另一半实验结果则是“负面”。但是,如果你只看发行的文献期刊,就会得出完全不同的结论。几乎所有正面结果研究都在期刊上发表了,但只有约三分之一得出负面结果的研究刊登在文献里。有 22 项研究从未发表过,另外还有 11 项虽然发表了,但被重新编辑成看似有正面结果。

同年发表的第二个元分析依然使用食药监局注册数据而不是同行审议文献,不过针对的是另一个问题。研究人员想知道的是,一项研究的有效性是否与被试病人抑郁症基本程度有关。结果表明确实有关。抗抑郁药的功效仅限于中度抑郁症患者,对那些患有严重抑郁症的人则作用较小。

这两项研究透露出的关键信息是,抗抑郁药的功效一直都被夸大了,吃这些药有好转的患者可能远比实际服药的人数少得多。

2008 年,约翰·约阿尼迪斯(John Ioannidis)在为杂志《Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine》撰写的一篇论文中写到了上述观点及更多结论。他指出,由于药物研究的实验设计和参与者都是挑选出来的——特别是很多研究的持续时间之短——让它们更偏向正面结果。他认为虽然很多研究都有统计学意义,但并没有实现临床意义。他还认为,由于只看到发表出来的数据,我们得到的都是偏倚信息,对抗抑郁药的长期危害也就所知甚少。

这篇论文名为《抗抑郁药的效用:由一千个随机实验组成的实证谬误?》(Effectiveness of Antidepressants: An Evidence Myth Constructed From a Thousand Randomized Trials?),公开了对抗抑郁药使用和医学研究难以消除的疑虑。就在最近,一篇迄今为止最全面的抗抑郁药研究发表了,它似乎为不再出现过去的错误做出了最大努力。

包括约阿尼迪斯博士在内的科研人员在所有 2016 年以前的医学文献、监管机构网站和国际注册实验中寻找已发表和未发表的双盲随机对照实验。

他们研究了用于治疗成人重度抑郁症的 21 种抗抑郁药的安慰剂对照和直接疗效实验,使用的是一种“网络元分析技术”。通过这种技术,研究人员既可以直接在独立的实验中对多种治疗方式和普通的比较器进行对比,也可以间接地在所有实验中对两者进行比较。他们不只检验这些药如何生效,还包括这种治疗方式的耐受性——他们称之为可接受性。

他们找到了 522 项实验,参与人数超过 11.6 万。当然,其中有 86 项是在注册实验和公司网站上找出来的未发表研究。另外还有 15 项是通过个人沟通或手动搜索评论文章找到的。这些研究者又更近一步,在他们发现的研究中寻找未能发表的数据,其中半数以上都有收获。

让人安心的消息是,实验涉及到的所有抗抑郁药都比安慰剂更加有效。它们在疗效和可接受性方面略有差别,因此每位病人和医生都应该对个别药物潜在的功效和危害进行讨论。

另一个好消息是,小型实验得出的结果与大型实验并没有明显不同。

也没有迹象表明,得到行业资助的实验会出现反应率或脱试率的显著差异。不过——这个“不过”很关键——绝大部分实验都是行业资助的。结果就是,这些元分析可能没有足够的非行业资助实验数据用来准确判断是否存在差异。

另外还有“新型”偏倚出现:抗抑郁药新上市时似乎表现更好,上市多年后好像就会失去功效和可接受性。

不好的消息是,尽管存在统计学差异,但效应量仍很适中。另外,药物疗效也只适用于有重度抑郁症的人,特别是短期疗效。换句话说,这项研究可以证明,当人们患有急性重度抑郁症时,使用抗抑郁药治疗在头两个月效果更好。

由于缺少良性数据,我们仍不了解抗抑郁药对那些达不到重度抑郁程度的轻度抑郁患者疗效如何,特别是在他们数月或数年长期服用药物的情况下。很多人可能都属于这一类别,但仍会长时间内定期去开抗抑郁药处方。我们无从得知这种服药方式在多大程度上是安慰剂效应而不是生物学疗效。

我问约阿尼迪斯博士,这项新研究的结果是否像很多新闻报导中说的那样激进。经他证实,这是一次比十年前规模更大的元分析,信息量大约是之前的十倍——未发表数据更多,涉及到的抗抑郁药数量也更多。他还希望今后的研究可以更好地传达个体层面的反应,这样或许有利于发现是否某种药物虽然对一些人毫无效果,但对另一些病人却效果明显。

不过,他认为新闻媒体大肆报道是有些言过其辞了。他表示:“我担心有些报道解释得过于粗浅,有可能引起误解,特别是好多新闻标题都太绝对了,比如《抗抑郁药有效》《争论已经结束》之类的。我们发现的抗抑郁药临床效果(与统计学意义对照)仍将继续存在争议,而且依然重要的是,要找出可以识别能获得最大疗效的特定病人的方法。”

尽管抗抑郁药研究如此之多,仍有很多问题得不到解答。目前还不清楚制药公司是否会对这些结果感兴趣,或者说他们为什么会感兴趣。抗抑郁药已经得到广泛应用,并没有监管机构要求提供更多数据。如果病人想要知道答案,他们需要亲自对研究提出要求。


翻译:熊猫译社 乔木

题图版权:视觉中国

© 2018 THE NEW YORK TIMES

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