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越来越多检测说你的基因有风险,那谁来解决它?

Denise Grady and Andrew Pollack2014-09-24 18:26:09

基因检测公司为了互相竞争,开始提供越来越多的检测种类,但这种新方法反而让患者更困惑。

本文由《纽约时报》授权《好奇心日报》发布,即使我们允许了也不许转载。


39 岁时的珍妮弗非常健康,但她的奶奶在很年轻的时候就因患乳腺癌去世了,所以她决定做一次基因变异检测,对两个已知会提高患乳腺癌机率的基因进行检测。

遗传学顾问建议她对另外 20 个与各种癌症有关的基因进行检测时,珍妮弗同意了。她当时觉得信息越多越好。

但她说,检测结果却让她觉得“不真实”。她身上与乳腺癌相关的基因没有变异,但有一个会让她患胃癌机率变高的基因发生了变异。对于有家族胃癌病史的人来说,这一变异的风险极高,即使基因有变异的人没有患病,往往也会被建议把胃切掉。但对于珍妮弗这种没有家族病史的人,没人知道这一发现可能的后果是什么。

这个检测结果很棘手,她的医生也不知道该怎么解读。

由于近来在癌症基因检测方面发生的一次重大变革,这类让人害怕或者困惑的检测结果也变得更为常见。互相竞争的基因检测公司已经大幅增加了他们提供的检测种类,其中一部分原因是由于新技术使他们可以用同样的价钱为更多的基因测序。到明年,美国至少会有 10 万人会进行此类检测。一些保险公司(并非所有保险公司)可以承担每次 1500 到 4000 美元的检测费用。

以前的基因测序在检测乳腺癌、卵巢癌和结肠癌方面很成功,新的测试方法正是在此基础上研发出来的。过去的基因测序可以让人们采取措施预防癌症,比如更早地发现易患病人群、服用药物降低患乳腺癌的风险,也可以切除乳房或者卵巢。

但一些医生担心,可以检测多达 30 段基因的新方法会让事情变得一团糟,因为人们发现基因变异的能力已经超出了理解这些变异意味着什么的能力。在一些病历中,基因检测发现了和癌症相关的基因发生了变异,但却没有可供选择的预防措施,留给患者的只有一份无情的检测结果。

之所以会对某些基因进行检测,“是因为可以对它们进行检测,而不是因为有必要对它们进行检测,”纽约纪念斯隆·凯特琳癌症中心(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)主任肯尼斯·奥菲特(Kenneth Offit)说。他还说,基因检测公司们“都是轻率地进入了这个领域”,而且“人们拿到了检测结果,而我们的知识却不足以给他们建议”。

去年美国最高法院的一项判决加速了多基因检测的出现。在那之前,从 1990 年代开始,几乎所有和遗传性乳腺癌的基因检测都是由 Myriad Genetics 进行的,它拥有 BRCA1 和 BRCA2 两段基因检测方法的专利,而这两段基因会显著增大人们罹患乳腺癌的机率。

但美国最高法院判定 BRCA 基因检测方法中的关键几项专利无效。因此很快就有无数公司,比如 GeneDx、Ambry Genetics、Invitae 和 Quest Diagnostics,都开始提供 BRCA 检测,而且许多公司不只进行 BRCA 检测,它们还在 Myriad Genetics 的基础上,尝试提供多基因检测板。

为了跟上行业的步伐,Myriad Genetics 推出了它可以检测 25 段基因、覆盖好几种癌症检测的方法,费用和只检测 BRCA 差不多,都在 4000 美元左右。它希望到明年时,能做 10 万次这种新测试。现在它每年进行的 BRCA 检测已经达到了 25 万次,但为了推广多基因检测板,它计划到明年夏天时停止提供单独的 BRCA 风险检测。

一些像珍妮弗一样做了多基因检测的人,一开始是为一种病而感到担心,但结果却出其不意地指向了另一种病。奥菲特说,在过去几个月里,他已经看到两位像珍妮弗一样的患者了,他们都拿到了出乎意料的检测结果。

在许多其他病例里也发现了基因的变异,但却只有很少的数据、或者根本没有数据表明,它是否增大了罹患癌症的风险。在新的多基因检测的某些版本里,有超过 30% 的患者会被告知有此类变异,它被称为“影响不明的变异(variants of unknown significance)”

“患者的路并没有走完,”奥菲特说。“他们走出医院的时候,还是不知道该怎么办。”

苏珊·多姆切克(Susan Domchek)是宾夕法尼亚大学研究乳腺癌基因变异的专家,她说:“使用检测板以后,我们确切发现任何变异的机会只有大约 10%,即使发现了,我们也不能完全确定该做什么。但有时候我们是知道该做什么的。”

玛丽-克莱尔·金(Mary-Claire King)是华盛顿大学药学和基因科学教授,她说,实验室甚至都不应该向医生和患者透露影响不明的变异。

“我们只需要告诉他们那些具有毁灭性,而且是明确具有毁灭性的结果,”她说。“患者和他们的医生只需要他们可以对症下药,并且可以明确地对症下药的信息。”

她说,更何况此类未知变异中的绝大多数最后都是良性的,所以没什么理由拿这个来让人担心,尤其是不要让人因此去做预防性的外科手术。

但金博士也承认,多数专家都不同意她隐瞒未知发现的做法。

近期刊登在《癌症(Cancer)》杂志上的一份研究里,列出支持和反对多基因检测的看法。该项研究使用 Myriad Genetics 的 25 项基因检测板检测了近 1800 人的基因,而这些人都因为患有乳腺癌而做过 BRCA 检测。

和预想中一样,约有 9.3% 的人有 BRCA 基因变异,有 3.9% 的人和乳腺癌或者卵巢癌相关的另一段基因发生了变异,另外还有 0.3% 的人和其他癌症相关的基因发生变异。研究人员说,BRCA 基因以外的结果有些很严重,这些人被建议考虑进行预防性的外科手术。

此次研究还有一个很大的不足:有影响不明的变异的患者占到了 41% 以上。一些患者影响不明的变异还不只一处。而除了 BRCA1 和 BRCA2 之外,几乎所有的基因都还没有得到广泛的研究。医生们对这些患者也没有什么建议,只能希望等人们了解到更多信息以后再说。

专家说,过一段时间以后,随着更多的人参加检测,人们就会更多地了解基因变异,而无法解读的变异的比重也会降低。当 Myriad Genetics 开始进行 BRCA 检测时,它检测出的影响不明变异达到 40%,现在只有 2%。

人们正在通过各种努力解读基因变异,并把它们编入公共数据库。最近的一个项目是一个在线登记表,患者可以上传他们自己的数据。最后他们就能看到还有多少人也有同样的变异、多少人得了癌症。这个项目的名字叫“立即行动,建立未来的多基因检测数据库(Prompt, for Prospective Registry of Multiplex Testing)”,它是由纪念斯隆·凯特琳癌症中心、宾夕法尼亚大学、梅约诊所(Mayo Clinic)和达娜-法伯癌症研究所(Dana-Farber Cancer Institute)共同建立的。几家基因检测公司也在帮忙推广这个项目。

珍妮弗说,她很渴望能参加这个项目,主要是想假如她的两个孩子也有她的这种基因变异,人们能对它有更多的了解。她住在纽约,为了保护家人的隐私,她要求隐去她的姓。

与此同时,没有人建议她切掉自己的胃。但有人建议她去做一个内窥镜——就是把一个装在管子头上的摄像头伸到胃里做检查——也许在她的余生里,她每年要做两次内窥镜。她的基因变异可能也和乳腺癌有关,所以她会一直向专家咨询筛查乳腺癌的办法。

40 岁的塔米卡·马修斯(Tamika Matthews)来自纽约布朗克斯(Bronx),她有乳腺癌和甲状腺癌,而且已经切除了两侧乳房。她的基因检测结果没有发现 BRCA 变异,但确实检测到了 4 个可能和癌症有关的影响不明的变异,其中包括和结肠癌以及乳腺癌相关的变异。她没有乳腺癌家族病史,但她的奶奶和两个叔祖母都患有结肠癌。

“当他们把我叫进去告诉我结果的时候,我想说:‘别,我可不想知道所有的事情,可我改主意了,’”马修斯说。“但被提前告知一下也更好。”

她被告知了什么呢?

“他们说的都太高端了,”她说。“但我很高兴,至少有人在为之做努力嘛。”

马修斯有一个 19 岁的儿子,她希望基因变异数据库里的信息能帮到他。

“尽管他可能不会得乳腺癌,但他也可能会有女儿啊,”马修斯说。“我不想让他们有和我一样的经历。”


翻译 is译社

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